反欺詐，保誠信，護(hù)未來！

——保險(xiǎn)欺詐典型案例選編

近年來，保險(xiǎn)欺詐行為日益猖獗，保險(xiǎn)欺詐犯罪手法不斷升級(jí)，呈現(xiàn)出跨地區(qū)、跨機(jī)構(gòu)、團(tuán)伙化、職業(yè)化等特征，嚴(yán)重沖擊市場(chǎng)秩序，侵害消費(fèi)者合法權(quán)益。新華保險(xiǎn)高度重視反欺詐工作，以監(jiān)管要求為指引，以“打防結(jié)合，以防為先”為策略，以消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，以技術(shù)手段為支撐，構(gòu)建了全員參與、總分聯(lián)動(dòng)、內(nèi)外協(xié)作的反欺詐工作格局，以更有力的手段、更大的力度、更強(qiáng)的決心，向保險(xiǎn)欺詐重拳出擊。

現(xiàn)刊發(fā)系列反欺詐優(yōu)秀案例，敬請(qǐng)關(guān)注。

案例一：篡改病歷騙保險(xiǎn)，慧眼獨(dú)具辨真?zhèn)?/span>

2023年1-2月，投保人Y某陸續(xù)為兒子投?！抖啾?*少兒重大疾病保險(xiǎn)》等重疾產(chǎn)品，累計(jì)重疾保額達(dá)180余萬元。2023年6月，客戶以下咽鱗狀細(xì)胞癌向新華保險(xiǎn)申請(qǐng)重疾理賠。

一、案件疑竇叢生，真相云遮霧罩

新華保險(xiǎn)河南分公司調(diào)查與反欺詐團(tuán)隊(duì)進(jìn)行案情研判后，發(fā)現(xiàn)2個(gè)主要疑點(diǎn)：

一是短期出險(xiǎn)，高額投保。客戶2023年1-2月購買180余萬高額重疾保險(xiǎn)，6月患惡性腫瘤，剛滿半年便確診重疾，逆選擇風(fēng)險(xiǎn)極高。

二是低齡患癌，違背常理。根據(jù)美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫（NCDB）的流行病學(xué)數(shù)據(jù)報(bào)告，下咽鱗狀細(xì)胞癌(HSCC)患者的平均年齡為63歲[1]?；颊咄ǔＳ形鼰熓?90%)和酗酒史(50%)[2]。但本案件的被保人為未成年人，且客戶病歷記載個(gè)人史中無吸煙史，無飲酒嗜好，不符合該病常規(guī)發(fā)病機(jī)理和規(guī)律。

疑點(diǎn)叢叢，案件真相到底是不幸的突然敲門，還是精心地喬裝打扮？

二、投石擊水試探，案件再起漣漪

為解開疑點(diǎn)，新華保險(xiǎn)第一時(shí)間派反欺詐調(diào)查人員開展了案件調(diào)查工作。

經(jīng)排查就診醫(yī)院的病案室，核實(shí)到病歷材料真實(shí)。鑒于出險(xiǎn)原因?yàn)橄卵拾±韺W(xué)診斷是該疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，所以調(diào)查人前往病理科進(jìn)一步核查。病理科醫(yī)生Z某查詢病理信息系統(tǒng)后，告知病理報(bào)告真實(shí)。其他醫(yī)療排查未見與出險(xiǎn)疾病相關(guān)的陽性發(fā)現(xiàn)。

在醫(yī)療排查未見陽性的情況下，調(diào)查人開展了同業(yè)排查。經(jīng)排查發(fā)現(xiàn)，2022年12月投保人曾于其他保司為被保人投保重疾保險(xiǎn)，保額50萬元，但投保不久很快撤單。是什么讓投保人在三個(gè)月內(nèi)，在新華和同業(yè)頻繁投保？又是為什么在同業(yè)保司倉促退保？最終調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅新華保險(xiǎn)的保單有效，未發(fā)現(xiàn)多家投保理賠的風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)療排查、同業(yè)排查雙雙折戟，調(diào)查人立刻調(diào)整策略，選擇“直取中軍”，面見當(dāng)事人了解情況。在調(diào)查人員面見投保人時(shí)，發(fā)現(xiàn)其衣著極其樸素，職業(yè)為鋪路工人，收入微薄，而被保人的職業(yè)為學(xué)生。雖無明確證據(jù)，但一絲吊詭的氣息，便足以讓具有高度職業(yè)敏感的調(diào)查人警覺。

微薄的收入與高額的保費(fèi)，簡(jiǎn)樸的學(xué)生與百萬重疾保險(xiǎn)保障，集中投保又倉促撤單，確鑿無疑的醫(yī)院病歷……霧起中州，撲朔迷離，其中詭譎，不可端倪。一切是有意還是無心？是蓄謀已久還是歪打正著？

三、慧眼明辨真?zhèn)?，終究水落石出

面對(duì)案件的諸多疑點(diǎn)，常規(guī)調(diào)查手段折戟沉沙，讓調(diào)查人輾轉(zhuǎn)反側(cè)。在一一回顧案件疑點(diǎn)，逐幀回溯調(diào)查軌跡時(shí)，調(diào)查人靈光乍現(xiàn)，有一個(gè)不起眼的調(diào)查細(xì)節(jié)觸動(dòng)了調(diào)查人的神經(jīng)。在核實(shí)病理報(bào)告時(shí)，病理科醫(yī)生Z某所查詢的病理信息系統(tǒng)與既往查詢的系統(tǒng)界面似乎有所差異，而且既往很難配合核實(shí)材料的醫(yī)生本次非常配合調(diào)查人的調(diào)查核實(shí)工作。這存在什么貓膩？這次的調(diào)查如此順暢，難道是欲蓋彌彰？“還得繼續(xù)在病理報(bào)告上下功夫”——調(diào)查人腦海中明確了下一步調(diào)查方向。

為避免打草驚蛇，調(diào)查人利用當(dāng)?shù)厝嗣}關(guān)系對(duì)就診醫(yī)院的工作人員多方打聽了解，原來該醫(yī)院的病理系統(tǒng)已損壞一年，原病理系統(tǒng)早已無法查詢到目前的病理報(bào)告。目前醫(yī)院的病理材料均送往南方醫(yī)科大學(xué)下屬的某醫(yī)學(xué)檢測(cè)中心，不再使用本院舊的病理系統(tǒng)。這么看來，初次核實(shí)的病理報(bào)告高度懷疑為偽造。為夯實(shí)證據(jù)，一方面，調(diào)查人立即排查送檢的醫(yī)學(xué)檢測(cè)中心，調(diào)取客戶目前的病理報(bào)告，病理報(bào)告赫然寫著“扁桃體慢性炎癥”，無“下咽鱗狀細(xì)胞癌”診斷；另一方面，調(diào)查人與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)詳細(xì)說明案件情況，作了有效溝通。在事實(shí)面前，院方領(lǐng)導(dǎo)承認(rèn)醫(yī)生參與了欺詐，客戶伙同病理科醫(yī)生Z某修改病理報(bào)告診斷后，放入病案材料中，導(dǎo)致前期常規(guī)醫(yī)療排查無法有效識(shí)別欺詐。

面對(duì)鐵一樣的事實(shí)，最終公司解除保險(xiǎn)合同并拒付重疾保險(xiǎn)金180余萬元。

案例啟示：壽險(xiǎn)行業(yè)保險(xiǎn)欺詐案件中，醫(yī)生參與保險(xiǎn)欺詐，隱匿性強(qiáng)，破獲難度極大。本案中，調(diào)查人注重細(xì)節(jié)，以高度的職業(yè)敏感性和責(zé)任心，突破調(diào)查常規(guī)，最終成功識(shí)別虛假病歷，為公司減損。

反欺詐調(diào)查人員：石宗林（河南分公司駐馬店中支），曾榮獲分公司級(jí)優(yōu)秀員工、分公司核賠講師、分公司優(yōu)秀調(diào)查人、分公司優(yōu)秀查勘主管等，從業(yè)9年余，充分發(fā)揮專業(yè)價(jià)值，累計(jì)為公司減少欺詐賠款損失900萬余元。

[1] Eckel, H.E., Staar, S., Volling, P., et al. (2001) Surgical Treatment for Hypopharynx Carcinoma: Feasibility Mortality and Results. Otolaryngology—Head and Neck Surgery, 124, 561-569.

[2] Avin?sal, M.O., Shinomiya, H., Teshima, M., et al. (2018) Impact of Alcohol Dehydrogenase Aldehyde Dehydrogenase Polymorphism on Clinical Outcome in Patients with Hypopharyngeal Cancer. Head & Neck, 40, 770-777.