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——保險(xiǎn)欺詐典型案例選編

案例二：身故迷霧層層疊，誰(shuí)知李鬼遇李逵

被保險(xiǎn)人G某，28歲，在2024年6月一個(gè)大雨滂沱的夜里于北京某小區(qū)高墜身故。受益人于2024年7月向新華保險(xiǎn)申請(qǐng)身故理賠，理賠涉及《樂途**兩全保險(xiǎn)》，一般意外（區(qū)別于本產(chǎn)品的交通意外）身故理賠金為150萬(wàn)元。

一、厘清調(diào)查思路，明確死亡原因

在收到理賠申請(qǐng)后，新華保險(xiǎn)北京分公司調(diào)查與反欺詐團(tuán)隊(duì)第一時(shí)間進(jìn)行案件研判。

針對(duì)本次申請(qǐng)的兩全保險(xiǎn)，不同的死亡原因，保險(xiǎn)金理算結(jié)果相差極大。而高墜身故，死因主要包括自殺或意外。在公安機(jī)關(guān)已明確排除刑事案件的前提下，如果是一般意外身故，理賠金為150萬(wàn)；而如果是自殺，理賠金為2.55萬(wàn)。明確被保險(xiǎn)人死亡原因，是本案重點(diǎn)。

二、走訪調(diào)查無(wú)果，為何三緘其口

在明確了調(diào)查重點(diǎn)和方向后，調(diào)查人立刻開展了走訪調(diào)查工作。

調(diào)查人前往公安機(jī)關(guān)、事故發(fā)生小區(qū)的物業(yè)公司等處進(jìn)行排查，確認(rèn)身故屬實(shí)，但從目前申請(qǐng)遞交的材料和初步調(diào)查結(jié)論來(lái)看，僅排查了他殺可能。具體的死亡原因，在調(diào)查人反復(fù)詢問下，警方或物業(yè)公司均不愿披露更多信息，也不提供出警記錄和監(jiān)控視頻。

調(diào)查人與保潔、保安等人溝通時(shí)，對(duì)方均表示對(duì)案情不清楚。調(diào)查人多方走訪，了解到120救護(hù)車未到現(xiàn)場(chǎng)。

調(diào)查人前往事故發(fā)生地進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘，查及高墜處護(hù)欄為1.75米。在排除刑事案件的情況下，明顯不符合意外身故的客觀條件。

小區(qū)發(fā)生高墜案件本該引人矚目，但一番走訪，眾人諱莫如深、閉口不談。雖通過(guò)常識(shí)判斷意外身故的可能性極小，但前期調(diào)查并未掌握實(shí)質(zhì)證據(jù)，案件陷入瓶頸。

三、當(dāng)機(jī)立斷轉(zhuǎn)向，抽絲剝繭尋因

北京分公司調(diào)查與反欺詐團(tuán)隊(duì)在進(jìn)一步案情分析后，結(jié)合事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)的查勘，高度懷疑案件性質(zhì)為自殺。自殺的主要原因包括精神疾病、軀體疾病、經(jīng)濟(jì)壓力和社會(huì)因素等，所以分公司隨即將調(diào)查方向調(diào)整為核查被保險(xiǎn)人生前的精神疾患、健康情況、財(cái)務(wù)現(xiàn)狀及社會(huì)關(guān)系近況等，進(jìn)一步明確自殺原因。

調(diào)查人核查當(dāng)?shù)卮笾行歪t(yī)院及精神專科醫(yī)院后，未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性。同時(shí)了解到，被保險(xiǎn)人家庭親屬關(guān)系良好，未發(fā)現(xiàn)重大家庭矛盾。但在財(cái)務(wù)狀況方面，調(diào)查人核查到被保險(xiǎn)人G某名下曾存在多家公司但目前均處于注銷或經(jīng)營(yíng)異常狀態(tài)。這個(gè)線索引起調(diào)查人的高度關(guān)注，調(diào)查方向重點(diǎn)指向客戶的財(cái)務(wù)狀況。為進(jìn)一步了解細(xì)節(jié)，調(diào)查人在核查客戶公司情況時(shí)，訪談了公司股東F某。F某既不是客戶親屬，更不是理賠金的受益人，但在索賠時(shí)她協(xié)助家屬報(bào)案并提交理賠材料。她是否知道更多內(nèi)情呢？

調(diào)查人在剛開始與F 某訪談時(shí)，她不愿意透露更多細(xì)節(jié)信息。但談到被保人的財(cái)務(wù)狀況和高墜護(hù)欄等關(guān)鍵信息時(shí)，F(xiàn)某明顯慌張。調(diào)查人敏銳地意識(shí)到F某是案件的關(guān)鍵突破口，便趁熱打鐵對(duì)F某普及了虛假陳述與作偽證的法律后果，最終突破F某心理防線，將案件經(jīng)過(guò)如實(shí)相告。

四、尋背后之真相，明案件之實(shí)情

在與F某深入交流后，一切水落石出。原來(lái)被保險(xiǎn)人G某在生意場(chǎng)和股市中接連失意。2024年6月的一個(gè)凌晨，G某在酒后留下遺書，便跳樓自殺了。

公司調(diào)查獲取到了被保險(xiǎn)人遺書，與受益人所提交的公證書記載“生前無(wú)遺囑”等表述明顯不符。最終明確案件性質(zhì)為自殺，為公司減損150萬(wàn)元。

案例啟示：針對(duì)自殺案件，取證工作較難。本案中，調(diào)查人苦苦追尋身故原因，在蛛絲馬跡中發(fā)現(xiàn)異常并尋求突破，最終準(zhǔn)確鎖定關(guān)鍵證據(jù)，深刻洞察事故真相。

反欺詐調(diào)查人員：馬翔（北京分公司），從事保險(xiǎn)調(diào)查與反欺詐工作4年余，處理調(diào)查案件量千余件，減少欺詐賠款損失300萬(wàn)余元。雖然從事調(diào)查工作不久，但以高度的工作責(zé)任心、積極擔(dān)當(dāng)?shù)木珰馍瘢谡{(diào)查工作中履職盡責(zé)、擔(dān)當(dāng)作為。