反欺詐，保誠(chéng)信，護(hù)未來(lái)！

——保險(xiǎn)欺詐典型案例選編

案例四：掛床住院百余天，出國(guó)旅游事難掩

2024年1月，客戶邵某向我司申請(qǐng)醫(yī)療險(xiǎn)理賠。經(jīng)查閱理賠材料發(fā)現(xiàn)，被保險(xiǎn)人邵某在2023年9月至12月因甲狀腺癌術(shù)后治療于某私立醫(yī)院連續(xù)住院101天，本次涉及醫(yī)療報(bào)銷1.5萬(wàn)元和住院津貼5.28萬(wàn)元。

一、深入研判分析，明確案件難點(diǎn)

新華保險(xiǎn)吉林分公司調(diào)查與反欺詐團(tuán)隊(duì)秉持“小案不小辦，小事不小看”原則，第一時(shí)間進(jìn)行案情研判，發(fā)現(xiàn)兩個(gè)疑點(diǎn)。

一是住院時(shí)長(zhǎng)明顯異常。本案中被保險(xiǎn)人邵某因甲狀腺癌術(shù)后治療101天，明顯不符合常規(guī)住院天數(shù)。根據(jù)wind行業(yè)經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)庫(kù)，我國(guó)惡性腫瘤患者的平均每次住院日在12-17天間。本案的患者住院天數(shù)是平均住院天數(shù)的6-8倍，不合常理。

二是頻繁投保高額津貼。通過(guò)內(nèi)務(wù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，被保險(xiǎn)人邵某在新華保險(xiǎn)多次投保含津貼責(zé)任的保單，共5張，住院津貼超500元/天，投保選擇的職業(yè)為公務(wù)人員。被保險(xiǎn)人邵某高額的住院津貼超過(guò)日常風(fēng)險(xiǎn)保障需求，讓案件更顯得蹊蹺離奇。

綜合考慮住院天數(shù)、投保職業(yè)及津貼保額等因素，分公司調(diào)查與反欺詐團(tuán)隊(duì)初步認(rèn)定本案存在欺詐嫌疑，案件調(diào)查重點(diǎn)和難點(diǎn)為核實(shí)住院的真實(shí)性和明確就診的合理性。

二、多方走訪核查，案件初露端倪

在明確案件調(diào)查方向后，調(diào)查人隨即開(kāi)展醫(yī)療調(diào)查工作。調(diào)查人前往就診醫(yī)院病案室，核實(shí)到本次住院病歷真實(shí)。為進(jìn)一步明確住院合理性，調(diào)查人與主治醫(yī)生進(jìn)行了訪談，了解到針對(duì)本次長(zhǎng)達(dá)101天的住院，患者主要為服用中藥，明確中藥肯定存在康復(fù)作用。但本次住院是否符合入院指征及住院時(shí)長(zhǎng)的合理性問(wèn)題，醫(yī)生強(qiáng)調(diào)是患者主動(dòng)要求住院，拒絕披露更多信息。為深入了解該院患者住院管理制度，調(diào)查人前往院領(lǐng)導(dǎo)辦公室，但院領(lǐng)導(dǎo)拒絕面訪。

經(jīng)多處走訪，調(diào)查人僅核實(shí)到本次住院病歷真實(shí)，但就診合理性的難題仍未解決。綜合考慮患者個(gè)體的復(fù)雜性、醫(yī)生認(rèn)知的差異性等因素對(duì)治療方案的影響，在主治醫(yī)生處較難獲得突破的情況下，調(diào)查人想要證明就診的合理性似乎是一個(gè)無(wú)解之題。雖然調(diào)查人未獲取到明確證據(jù)，但“患者主動(dòng)要求住院”這句話卻始終縈繞在調(diào)查人耳旁。

三、轉(zhuǎn)變調(diào)查方向，尋求案件真相

千丈之堤，以螻蟻之穴潰；百尺之室，以突隙之煙焚。雖然涉案金額較少，但調(diào)查人未敢懈怠，全面復(fù)盤細(xì)節(jié)，再次回顧住院天數(shù)、投保職業(yè)及津貼保額等疑點(diǎn)，尋找案件突破口。在發(fā)現(xiàn)住院天數(shù)的合理性難以突破后，調(diào)查人隨即鎖定了投保職業(yè)“公務(wù)人員”，并改變了調(diào)查方向。

調(diào)查人前往被保險(xiǎn)人邵某所在單位，了解其在2023年9月至12月的出勤情況，竟發(fā)現(xiàn)邵某在住院期間正常上班考勤記錄。同時(shí)，調(diào)查人通過(guò)多渠道獲取了被保險(xiǎn)人邵某曾在住院期間至泰國(guó)北革縣等地旅游的證據(jù)。

被保險(xiǎn)人編造虛假的事故，騙取保險(xiǎn)金，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第二十七條及金監(jiān)局《反保險(xiǎn)欺詐工作辦法》第二條等規(guī)定，屬于保險(xiǎn)欺詐行為，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償責(zé)任。公司最終減少欺詐損失6.78萬(wàn)元。

案例啟示：因私立醫(yī)院盈利的需求，部分醫(yī)生對(duì)虛假住院等行為持默認(rèn)態(tài)度，為違法犯罪滋生提供了溫床。本案調(diào)查人以高度的職業(yè)敏感性和責(zé)任心，積極尋求案件突破，改變常規(guī)調(diào)查思路，切實(shí)掌握虛假住院的證據(jù)，有力反擊保險(xiǎn)欺詐行為。

反欺詐調(diào)查人員：張闖（吉林分公司長(zhǎng)春中支），曾榮獲分公司優(yōu)秀調(diào)查人、理賠進(jìn)職場(chǎng)優(yōu)秀講師、中支級(jí)優(yōu)秀員工等，從業(yè)5年余，充分發(fā)揮專業(yè)能力，體現(xiàn)個(gè)人價(jià)值，累計(jì)為公司減少欺詐賠款損失300萬(wàn)余元。